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La seguridad de la enfermera instrumentista
La seguridad de la enfermera instrumentista: necesidad de anular los vapores del cemento en quirófano
Dr. Pere Mir
El cemento acrílico (resinas acrílicas) se usa en diferentes tipos de procesos médicos, principalmente dentro de las especialidades de Ortodoncia y Cirugía Ortopédica y Traumatología (vertebroplastias, prótesis,…). La intervención donde se usan más cantidades, con más frecuencia y existe más riesgos de exposición son las prótesis de cadera y de rodilla. El cemento lo componen un líquido y un polvo que son mezclados para endurecerse en un proceso de 8 a 15 minutos. En el momento de la mezcla y en los minutos siguientes desprende vapores tóxicos. Principalmente son dos, ambos presentes en el componente líquido de los dos elementos que se mezclan: el metacrilato de metilo (98%) y la dimetil-p-toluidina (1.5%). El primero, el metacrilato de metilo, es el más cuantioso y el más volátil. Existen dos sustancias más potencialmente tóxicas pero en concentraciones muy bajas: la hidroquinona (en el líquido) y el peróxido de benzoilo (en el polvo).
Los vapores incontrolados del cemento acrílico tienen riesgos sobre:
- Irritación del sistema respiratorio (tos, bronquitis,,..).
- Irritación de mucosas (sinusitis, estomatitis,..).
- Irritación conjuntival (conjuntivitis).
- Dermatitis de contacto (eczema de contacto).
- Mareos y cefalea.
- Trastornos gastrointestinales y alteraciones de las enzimas hepáticas.
- No están descritos efectos cancerígenos, teratogénicos, mutagénicos ni de toxicidad reproductiva.
El más tóxico de ellos es el metacrilato de metilo considerado irritante de vías respiratorias, mucosas y piel, así como hipersensibilizador de la piel (tiene la notación “sen” de sensibilizante cutáneo). Está considerado con un nivel R 11-37/38-43 por el Real Decreto 363/1995. Los límites de exposición en España fueron fijados en el año 2008 con Valores Límite Ambientales (VLA) de 50 ppm (208 mg/m3) y un VLA-EC de 100 ppm (416 mg/m3).
El metacrilato de metilo es uno de los 9 principales riesgos hospitalarios químicos: 1. Agentes anestésicos inhalatorios, 2: Agentes citostáticos, 3: Desinfectantes y esterilizantes, 4: Formaldehido, 5: Humos Quirúrgicos, 6: Látex, 7: Mercurio, 8: Metacrilato de metilo, y 9: Xilenos.
En estudios realizados en diferentes zonas de quirófano por los métodos analíticos NIOSH no 2537 (Ohio, 2003) se observa que la persona que realiza la preparación del cemento es la más expuesta, como parece lógico. En algunos estudios se han llegado a alcanzar los límites de 50 ppm en el ambiente cercano a la instrumentista que es uno de los límites máximos permitidos por ley, como acabamos de exponer.
Hoy en día existen sistemas totalmente cerrados o estanca donde los vapores en ningún momento están en contacto con el aire de quirófano hasta su exposición a través de la cánula de introducción (ya en el minuto 2 o 3), previamente están cerrados y son aspirados. Ello reduce hasta un 90% los vapores que se desprenden en quirófano. Palacos Pro es el sistema más nuevo que permite realizar el proceso de mezclado y aspiración en un compartimento totalmente cerrado. Es decir, la instrumentista no realiza la mezcla en exposición al aire ambiente. En estos sistemas los valores máximos que se alcanzan son los 5 ppm de metil-metacrilato (momento en que el cemento es inyectado por la punta de la jeringa), y en algunos de los procedimientos son sistemáticamente 0 ppm.
La necesidad de mejorar la prevención de riesgos laborales, especialmente importante en la prevención de contaminantes químicos, pasa por 10 propuestas:
- Disponer de sistemas cerrados de mezclado del cemento. Los vapores producidos los primeros minutos son directamente aspirados por un sistema de vacío. Por ejemplo, la utilización de Palacos ProR requiere un vacío constante de aproximadamente 100 mbar, que debe generarse mediante una bomba de vacío de la potencia adecuada.
- Disponer de mascarillas respiratorias con filtro adecuado para materia particulada y disolvente orgánico. Ninguna mascarilla protege completamente de vapores químicos. La mascarilla debe disponer de acreditación para manipulación húmeda de líquidos y gases: EN 14683:2005, que define los requisitos mínimos que debe tener. Las mascarillas FF3 tienen una eficacia de filtración del 98% (hasta concentraciones ambientales con VLA 50 ppm). En los sistemas abiertos disponer también de gafas protectoras para evitar salpicaduras
- En los sistemas abiertos: mezclar el líquido sobre el polvo, y no al revés. Es decir, colocar primero el polvo y luego el líquido.
- Guantes impermeables al metacrilato (los guantes de polietileno o nitrilo son los más adecuados) y cambiar los guantes superficiales tras la manipulación del cemento si se dispone de doble guante de látex. Los guantes de PVP (polietileno de tres capas, copolímero de etileno y vinilalcohol, polietileno) y los guantes de VitonR/butilo han demostrado su eficacia protectora a lo largo de un periodo prolongado. Se recomienda utilizar en cada uno dos guantes superpuestos, por ejemplo, un guante quirúrgico de polietileno sobre otro guante quirúrgico de látex. Los guantes de látex o de poliestireno-butadieno por sí solos no son suficientes.
- Sistema adecuado de ventilación de quirófano. Llevar a cabo un control periódico de la ventilación de quirófano y disponer de sistemas de presión positiva para facilitar esta ventilación (+15 milibares en el interior de quirófano). Los filtros del aire deben ser absolutos tipo HEPA (UE=4). Deben efectuarse entre 15 y 20 renovaciones de aire por hora, con aportación del 100% exterior. La temperatura recomendable es entre 18o y 22oC.
- Gestión adecuada de los residuos de cemento (cemento sobrante) colocándolos en bolsas cerradas para evitar la evaporación del metacrilato residual.
- No usar lentes de contacto blandas por parte de la instrumentista. Los fabricantes de lentes de contacto blandas recomiendan que éstas se retiren en presencia de vapores irritantes. Dado que las lentes de contacto blandas son permeables a líquidos y gases, no deben usarse en quirófano si se utiliza metilmetacrilato en sistemas abiertos. El personal que lleve lentes de contacto no debe de estar cerca ni implicado en la preparación del cemento.
- Quirófanos amplios (superiores a 40 m2). Los quirófanos donde se realizan procedimientos protésicos ya acostumbran a ser de los más grandes por las cajas de instrumental que se necesitan y las 3 o 4 mesas necesarias, pero además otro motivo se fundamenta en que los niveles máximos de metacrilato de metilo vienen determinados por las ppm o mg/m3. Se recomienda hacer estos procedimientos en quirófanos de más de 40 m2 y alturas superiores a los 2.5 metros para reducir la concentración de vapores.
- Determinar dos veces al año los niveles de metil-metacrilato en cirugías estándar de prótesis de rodilla (existe más exposición para la instrumentista que en la cadera, aunque ello viene condicionado por la técnica que el cirujano prefiere de aplicación del cemento a los componentes protésicos).
- Disponer de Unidad de Salud Laboral activa, concienciada y que mantenga reuniones periódicas con el personal de base (no sólo con responsables) sobre éste y otros temas. Las revisiones médicas del personal del área quirúrgica deben ser anuales.
Es decir, no cabe duda que hay mucho terreno a recorrer en material preventiva para anular estas exposiciones químicas profesionales.
Dr. Pere Mir
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quisiera mas material sobre la seguridad de la instrumentadora quiurgica
Reply →Tendrá algún curso o adelantos de investigación sobre tareas específicas de instrumentación quirúrgica
Reply →Interesante temas. Cómo se mide el porcentaje de vapores de cemento en el cuerpo.
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